伊豆っこダイビング予約フォーム

代表の方のお名前
E-Mail



(確認用もう一度同じアドレスを入力ください)
代表者様のご住所
当日繋がるお電話番号
ご予約希望日(年)
ご予約希望日(月)
ご予約希望日(日)
複数日、予約の方は下記に二日目以降のご予約希望日をご入力ください
(例)
2日目:2019.7/5
3日目:2019.7/6
ご予約人数
ご予約希望メニュー
希望メニューでその他を選んだ方はご希望をご記入ください
レンタル器材ご希望の有無
レンタル器材が必要な場合はご記入ください。
(例)
1人目:伊豆っこ太郎 172・67・26.5・27才・男
2人目:伊豆っこ花子 160・50・24・24歳・女
ダイビング経験本数
ご予約希望日から逆算した前回潜水日
お持ちのライセンスをお選びください
複数人でご予約の方は、それぞれのダイビング情報をご記入ください
(例)
1人目:伊豆っこ太郎 上記の通り
2人目:伊豆っこ花子 経験本数30ほど、前回潜水日2018年8月頃、オープンウォーターライセンス
当日の交通手段
上記に該当しない場合やご質問がある場合にはご記入ください